„Er tut mir weh – aber vielleicht liegt es auch an mir“

Die schwarze Pädagogik der hilflosen Therapeuten

Prolog


Wir befinden uns im Büro eines französischen Psychiaters. Er sitzt hinter einem Schreibtisch auf dem sich Bücher, Schriften, Papiere stapeln. Daneben ein Aschenbecher nach dem die junge Frau greift, die gerade herein gekommen ist und ihm gegenüber sitzt. Die Asche ist kurz davor von ihrer Zigarette zu fallen.

Seit Jahren ist sie bei ihm in Behandlung. Wegen Bulimia nerviosa. Tagelang isst sie nichts bis sie einen Anfall bekommt um dann riesige Mengen Kekse und Gebäck im Stehen zu verschlingen und anschließend alles zu erbrechen. Anschließend nimmt sie die fünffache Menge Abführmittel, nur um ganz sicher zu sein, dass sie nicht zunimmt.

Es ist herzzerreißend. Während sie den Joghurt aufreißt beginnt sie zu weinen. Schreit beinahe, wie abstoßend sie ist und leckt den Löffel sauber. Aber jetzt ist diese junge, intelligente und energische Frau nicht zuhause sondern im Büro des Psychiaters. Sie fragt ihn nach einer Klinik.

Warum sie das möchte? Fragt er zurück. „Weil ich es allein nicht hinbekomme. Ich habe es ja versucht, aber es geht einfach nicht, allein.“ sagt sie, ihre Stimme ist aufgebracht, viel Verzweiflung liegt darin. Kurz brummt der Psychiater und sagt dann. „Nun, es gibt nur sehr wenig Kliniken und sagen wir so, reich sind Sie ja nun nicht.“

Später wird er zu ihrer Behandlung gefragt. Sie sitzt immer noch vor ihm und schaut wachsam mit großen Augen, in denen Spannung und ein wenig Angst zu sehen ist. Ihr Therapeut sagt, dass sie als sie zu Beginn kam sehr gut ihre Symptome beschreiben konnte. „Das ist für mich ein gutes Zeichen, da kann ich ansetzen.“ Aber danach sei nichts mehr passiert. Er wirft die Hände in die Luft, ist resigniert, es hätte keinerlei Fortschritt gegeben.

Was dieser Fortschritt sein sollte, wird nicht besprochen. Vielleicht ist eine schlichte Gewichtszunahme gemeint? Aber wie soll das wohl gehen, solange die junge Frau von den Zehen bis zu den Haarspitzen angefüllt ist mit Selbsthass? Da ist kein Platz für einen Nährstoff. Übrigens hat sie alles gehört, was er über sie sagt und ist beleidigt.

Einleitung – schwierige und gescheiterte Therapien

Hier ist gar nichts schlimmes passiert. Ein Arzt spricht offen an, was er über die Situation mit seiner Patientin denkt. Er scheint frustriert zu sein, und sich ihr gegenüber hilflos zu fühlen. Sie ist von seiner Reaktion verletzt und verlässt sichtlich aufgebracht und wütend den Raum, während sie an ihren höflichen Umgangsformen festhält.

Das ist ein guter Nährboden für eine gescheiterte therapeutische Beziehung. Es gibt viele Gründe, aus denen heraus eine Therapie nicht gelingen kann. Die Gründe dafür fest zu machen ist auch deshalb so schwer, weil es gar nicht so einfach zu sagen ist, wann und ob die Therapie wirklich gescheitert ist.

Schwierige bis hin zu gescheiterten Therapien sind ein weites, finsteres Feld, das mehr Platz verdient, als ich hier habe. Deshalb soll es hier um einen konkreten Aspekt gehen, der nicht immer und sicher nicht der einzige Grund ist, aber für Patienten ganz besonders verheerend: Es kann vorkommen, dass sich der Therapeut so hilflos und frustriert fühlt, dass er die therapeutischen Methoden verwendet, um den Patienten tiefer in sein Leiden zu reiten. Alles geschieht unter dem Deckmantel der guten Methode, der Patient muss sich fügen und damit klar kommen und tut er das nicht – dann sträubt er sich und verhindert die Behandlung.

Liegt es am Patienten oder am Therapeuten?

Das Heikle: Beides ist nachvollziehbar. Manche Therapeuten sehen dieses Scheitern darin begründet, dass er Patient sich gegen Veränderung oder überhaupt die Behandlung an sich sträubt. Manche Patienten sehen das Scheitern im Therapeuten begründet.

Eine Beziehung muss ganz genau unter die Lupe genommen werden, um sagen zu können, wo der Hase am Pfeffer knabbert. Es ist gut möglich, dass sich der Patient mit Händen, Füßen und allen Abwehmechanismen gegen Veränderung sträubt und lieber die Therapie scheitern als eine so gefürchtete Veränderung zu lässt.

Genau so denkbar: Es ist der Therapeut, der nicht gegen den Patienten ankommt, überfordert ist und die Schuld von sich weißt, indem er den Grund für das Scheitern im Patienten (statt in sich oder der Methode) verortet. Das ist ein ganz finsteres Vorgehen, dass als schwarze Pädagogik bekannt ist.

Schwarze Pädagogik

Unter diesem Titel erschien 1977 eine Sammlung von Schriften zum Thema Erziehung, in denen verschiedene Techniken beschrieben werden, mit denen man Kinder konditioniert, ohne dass diese merken, was mit ihnen geschieht.

Wichtig ist, dass ein anderer Mensch nach den eigenen Vorstellungen beeinflusst wird, und das Vorgehen aber unbedingt unerkannt bleiben muss.

Bekannter wurde der Begriff durch die Bücher von Alice Miller, die in Am Anfang war Erziehung schreibt:

Die größte Grausamkeit, die man den Kindern zufügt, besteht wohl darin, dass sie ihren Zorn und Schmerz nicht artikulieren dürfen, ohne Gefahr zu laufen, die Liebe und Zuwendung der Eltern zu verlieren. Dieser frühkindliche Zorn wird im Unbewussten gespeichert, und da er im Grunde ei gesundes, vitales Kraftpotential darstellt, muss eben soviel Energie dafür verwendet werden, um dieses Potential in der Verdrängung zu halten. Die auf Kosten der Lebendigkeit gelungene Erziehung zur Schonung der Eltern führt nicht selten zum Selbstmord oder zur extremen Drogenabhängigkeit, die einem Selbstmord nahe kommt.“

Wow.

Das hat es in sich.

Obwohl es in diesen klassischen Schriften zur schwarzen Pädagogik um Kinder und ihre Erziehung geht, lässt es sich ganz analog auf das therapeutische Setting übertragen.

Mit Therapeuten ist es wie mit den Eltern, wenn man ein kleines Kind ist – man vertraut ihnen blind und hält alles, was sie tun für das einzig richtige. Ein Kind wird die Schuld immer auf sich nehmen um die Beziehung zu den Eltern zu retten, damit es nicht verlassen wird.

Jede bewusste oder unbewusste seelische Grausamkeit der Eltern ist in der Liebe des Kindes sicher vor der Entdeckung geschützt.“ Schreibt Miller.

Die gleiche Liebe bringt der Patient dem Therapeuten entgegen und wenn‘s mies läuft, dann gibt es dem Therapeuten Macht oder zumindest doch Handlungsspielraum, so mit dem Patienten zu verfahren, dass alles, was der Therapie und der Genesung zuwider läuft nicht auf ihm fußt, denn er ist fest hinter den bewehrten Konzepten verschanzt.

(An dieser Stelle lässt es sich aus der Perspektive des korrupten Therapeuten vortrefflich argumentieren: Eben! Wird er sagen, der Patient hat da etwas von früher verinnerlicht und wiederholt das nun mit mir. Das ist seine Wahrnehmung – nicht meine Praxis).

Das Muster ist immer das gleiche: Es gibt ein gut durchdachtes Vorgehen, dass auch andere so abnicken würden. Der Patient tut etwas, was den Vorstellungen des Therapeuten zu wieder läuft und wird dafür bestraft. Natürlich nur so, dass der Patient Schmerz empfindet, das Vorgehen an sich kann als einwandfrei therapeutisch deklariert werden, das Problem sitzt im Kopf des Patient und nirgends sonst. Behandelt wird es mit Härte, Konsequenz, Grenzen und Vehemenz.

Wie kann es soweit kommen?

Es ist nicht das vordergründige Zeil eines Therapeuten, seinem Patienten zu schaden. Viel mehr wollen sie gerne helfen! Daher haben sie diesen Beruf ja einmal ergriffen. Aber nach dieser Absicht sind möglicherweise eine ganze Menge Dinge passiert, die den Therapeuten in die Lage gebracht haben, in der er nun sitzt.

Wer viel investiert kann uneinsichtig sein

Therapeut zu werden dauert in Deutschland eine ganze Menge Zeit. Da muss studiert werden, dann die Therapie-Ausbildung und mit allem Drum und Dran sind da viele viele viele Jahre – vielleicht sogar Jahrzehnte ins Land geflossen, bis man endlich den ersten angespannten, verschämten Patienten alleine vor dem Anamnesebogen hat.

Neben der Zeit kostet die Ausbildung Geld und wer so viel in seine Zukunft (und vermutlich Träume aber zumindest Wünsche) investiert, der schaut der Tatsache, dass es am Ende vielleicht nicht gut läuft nicht gerne ins Auge.

Obwohl es so anstrengend ist, in den Therapeuten-Sessel zu gelangen, sitzen dort so einige, die gar nicht besonders gut für den Beruf geeignet sind. Wie immer im Leben gibt es ein Spektrum mit denjenigen, die hilfreich sind und einem Patienten nach dem anderen helfen können, diejenigen, die das normale Mittelmaß sind, aber eben auch diejenigen, die in ihrem Berufsleben kaum jemandem helfen.

Das ist schwer ein zu sehen, wenn es so anstrengend war, dorthin zu gelangen. Außerdem fehlt genau diesen Therapeuten die Kompetenz ein zu sehen, dass sie nicht gut sind, denn könnten sie es, hätten sie auch genau die Kompetenzen, die sie zu einem besseren Therapeuten machen würden. (Das ist der Dunning-Krueger-Effekt).

Dem Patienten nicht geben können, was er braucht

Der Patient kommt mit großen Hoffnungen zu seinem Therapeuten. Er leidet. Er wünscht, dass dies aufhört. Wie das von statten zu gehen hat, davon hat der Patient meist mehr oder weniger präzise Vorstellungen, auch wenn sie nicht unbedingt klar zu verbalisieren sind. Daher können sie recht diffus daher kommen und oft ist offensichtlicher, was der Patient nun wirklich nicht möchte.

Tabletten zum Beispiel. Dieses Dilemma spielt sich gerne in Psychiatrien und verwandten Einrichtungen ab: Patient kommt völlig am Ende und benötigt SOFORT Erleichterung. Aber ja nichts schlucken! Auch Eltern werden gerne garstig, wenn ihr Nachwuchs einfach mit Pillen behandelt wird. Es muss eben etwas anderes passieren! Aber es muss passieren, dass es so bleibt ist undenkbar, denn dieser Zustand ist nicht aus haltbar.

Eine verzwickte Situation für denjenigen, der mit diesen Patienten arbeitet. Die schnelle Intervention, die zeitweise die Situation entspannt wird strikt verweigert und als Angriff empfunden. Die langfristige und am Ende hoffentlich nachhaltige Behandlung in Form einer Gesprächstherapie aber brauch Zeit, viel Zeit und kann in dem wirklich nötigen Umfang für eine nachhaltige Besserung oft gar nicht in einer Klinik geboten werden.

Das ist schwer. Niemand wird Therapeut oder Arzt um dann nicht zu helfen. Wie absurd. Gerade wenn doch immer wieder Menschen zu einem kommen, die bis auf die Knochen leiden und sich mitteilen können. Und die Situation so nachvollziehbar ist. So klar, was getan werden könnte, wie dieser Mensch sein könnte, wäre er nicht mehr in den Klauen seiner Krankheit.

Oft sieht es verlockend einfach aus, zu helfen. Ein bisschen Überwindung, ein bisschen Disziplin, geboren aus einem festen Willen und schwubs – hätte die junge Französin vielleicht wieder mehr soziale Kontakte, mit denen sie gerne Zeit verbringt und sich langsam an eine entspannteres Verhältnis zu Nahrungsmitteln gewöhnen könnte. Gleichzeitig könnte sie sich weiter von der Mutter ablösen (auf Anraten des Psychiaters hat sie eine eigene Wohnung genommen, um „die Nabelschnur ab zu trennen“). Aber das geschieht nicht.

Aus den wenigen positiven Erlebnissen zieht sie keine Zuversicht. Den Weg weg vom Mädchen hin zur Frau will sie nicht beschreiten. Ihre eigenen „Widersprüche“ nimmt sie lächelnd zur Kenntnis, bestreitet nichts und macht weiter wie bisher. (Eben auch weil es keine echten Widersprüche sind, sondern ganz sinnige neurotische Logik, aber das nur am Rande, denn es ist nicht unser Thema). Sie hat keine Lust und keine Kraft mehr, sich damit auseinander zu setzten und wer hätte das auch schon mit einem Arzt, der über einen schimpft wie ein lahmendes Rennpferd, das nicht liefern will.

Es ist wirklich schwer, sich einen solchen Menschen wie diese junge Frau an zu sehen und nicht helfen zu wollen. Wenn man nicht verrichten kann, dann fühlt man sich hilflos und später dann frustriert.

Der Therapeut, der helfen möchte wird sich immer wieder Patienten gegenüber sehen, bei denen keine große Veränderung vor sich geht. Da sind dann Widerstände am Werk. Vielleicht ist seine Angst zu groß, vor dem neuen Unbekannten. Dann wird die Veränderung vermieden, mit allem was geht und im Zweifel lässt man sogar die Therapie scheitern.

Das ist bequem zu sagen. Da liegt die Verantwortung beim Patienten – zu viele Widerstände eben. Uneinsichtig, nichts zu machen.

Woanders nichts neues

Das ist eine ganz bekannte Vorgehensweise in Sekten. Dort gibt es oft Vorstellungen wie ein bestimmtes Problem (nehmen wir als Beispiel eine Nahrungsmittelunverträglichkeit) angegangen werden muss (zum Beispiel mit Gebet). Verschlechtert sich das Problem, muss die Methode intensiviert werden. Stirbt der Betroffene (weil er verhungerte), dann war er schon zu krank, hätte man mehr Zeit gehabt, hätte es funktioniert.

In „Final Analysis: The Making and Unmaking of a Psychoanalyst“ beschreibt Jeffrey Moussaieff Masson auch den Fall einer Patientin, die außer sich war, weil sie sich in einen Kampf mit ihrem Psychoanalytiker verstrickt hatte. Er war eben so außer sich, raufte sich die Haare und fragte in der Ausbildungsrunde, wie er sie nur davon überzeugen könnte, dass die Vorstellungen allein in ihrem Kopf seien. Mehr von allem, was er bislang schon tat war der Rat der erfahrenen Therapeuten. Die starb.

Wenn nichts hilft, dann mehr vom gleichen. Dieses Motto hält sich wacker in der Psychotherapie, denn sicher ist nur, was man als Therapeut gelernt hat und der Boden abseits ist unsicher, birgt Fallen und ist zu meiden! Mehr von dem, was nicht hilft, hilft aber vielen nicht. Und das kann bis aufs Mark frustrieren und dann ist es all zu einfach und zu verlockend, es eben dem Patienten in die Schuhe zu schieben, denn man hat ja nur getan, was man gelernt hat und sich sauber ans Skript gehalten und wenn das nicht klappt, na dann waren Patient und Krankheit eben zu resistent. Meist können sie sich dann eh nicht mehr wehren (und wenn doch ist es ja nur Beweis für die wirkenden Widerstände).

Schwarze Pädagogik in der Praxis

Patienten haben oft das Bedürfnis umsorgt zu werden. Das liegt daran, dass sie früher mal nicht bekommen haben, was sie gebraucht hätten und sich dieses befriedigende Gefühl nachträglich verschaffen wollen. Soweit so gut. Leider funktioniert das nicht so wie es auf den ersten Blick aussieht und es ist für Erwachsene wichtig zu realisieren, dass sie für sich selbst verantwortlich sind und daher auch für sich selbst sorgen müssen.

Daher werden Patienten gerade in Kliniken bevorzugt zur Selbstständigkeit erzogen. Umsorgt und gepflegt wird da wenig. Auch soweit so gut.

Jetzt kann es vor kommen, dass in besonders strikten Rahmen, das ganze arg ins negative umschlägt: Ein Mädchen in der Jugendpsychiatrie ist verzweifelt und möchte gerne mit einem Arzt sprechen. Sie meldet sich dafür an, nimmt jede Wartezeit bereitwillig in Kauf und sitzt so elend auf einer Bank und versucht aus zu halten.

Die FSJtlerin der Station sieht, wie sie sich quält und möchte sich zu ihr setzen um ein bisschen mit ihr zu reden. Das ist verboten. Das Mädchen (das sich eigenständig um Hilfe bemüht hat und geduldig abwartet) muss Warten lernen.

Oder der Psychoanalytiker, der wütend auf seine Patientin eindrischt, wenn sie sein Vorgehen kritisiert und ihm Härte vorwirft. Reagiert sie verletzt, ist sie nur selbst für ihre Gefühle verantwortlich.

Das Vorgehen ist:

– der schutzbedürftige, leidende Patient wird verletzt – was allerdings ein Außenstehender nicht als Strafe wahrnehmen würde. Ein Beispiel wäre Isolation als Disziplinierungsmaßnahme (z.B. in Kinder- und Jungendpsychiatrien).

– den neuen Schmerz kann der Patient nicht ausdrücken (er hat ja bereits zuvor gelitten und riskiert nun völlig vom Therapeuten verlassen zu werden)

– für die angewendete Behandlung muss er dankbar sein.

– der verdrängte Zorn und die hoffnungslose Verzweiflung gegen die Übermacht wird gegen sich selbst gerichtet.

Abschließende Gedanken

Was ich hier geschrieben habe, habe ich mir ausgedacht. Es gibt einige Arbeiten über gescheiterte Therapien und einige über schwarze Pädagogik, mir liegt aber keine zu dem hier von mir beschriebenen Vorgehen vor.

Daher sind mir keinerlei Zahlen zu diesem Thema bekannt. Ich hoffe – für alle Beteiligten – dass wenn es diesen Effekt der schwarzen Pädagogik in der Therapie überhaupt gibt, er nur in Außnahmefällen auftritt.

Trotzdem ist die Anzahl der gescheiterten Therapien insgesamt erschreckend hoch und es ist vielleicht an der Zeit, die Gründe dafür zusätzlich zu Faktoren wie Passung des therapeutischen Paares und Art der Erkrankung auch in der Eignung und dem Vorgehen des Therapeuten zumindest zu suchen.

Aus genau diesen Gründen interessieren mich alle Gedanken und Erfahrungen zu dem Thema. Hast du, lieber Leser, etwas ähnliches erfahren? Oder hast du Ahnung davon und ich habe mich geirrt?

Von mir verwendete Quellen sind:

– Die Dokumentation der Geschichte der jungen Französin: Diary of a anorexic girl

– Der Bericht einer Mutter, deren Tochter in einer Psychiatrie war und sich später das Leben nahm: Meine Tocher nahm sich mit 16 Jahren das Leben: Wie das passieren konnte sollte jeder wissen

– persönliche Gespräche






Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.